Aanmeldformulier voor hulp tijdens de tweede Tandartsdag

Op zaterdag 26 maart vindt de tweede Rotterdamse Tandartsdag plaats. Een groot aantal tandartsen is bereid om op deze dag om niet hulp te bieden aan kwetsbare Rotterdammers die door een tekort aan financiële middelen niet naar de tandarts kunnen.

    Criteria: wie helpen we?
    - We helpen op deze dag kwetsbare Rotterdammers met acute pijnklachten of gebitsproblemen (noodhulp).
    - Zij kunnen zich door onvoldoende financiële middelen niet aanvullend verzekeren en zijn niet in staat om de tandarts zelf te betalen. Er is bijvoorbeeld sprake van schuldsaneringen of schulden (bij de zorgverzekeraar).
    - Daarnaast moeten zij zelfstandig wonen en bij voorkeur worden begeleid door een hulpverlener.

    Hierbij meld ik mijn cliënt aan voor gratis hulp tijdens de Tandartsdag. Ik verklaar het volgende:
    • Mijn cliënt heeft acute pijnklachten of gebitsproblemen en is ouder dan 18 jaar.
    • Mijn client heeft GEEN tandartsverzekering
    • Als hulpverlener zorg ik ervoor dat mijn cliënt goed geïnformeerd is over de datum, tijdstip en locatie op de Tandartsdag. Tezamen met mijn cliënt maak ik een plan hoe de cliënt naar de behandellocatie komt. Denk hierbij ook aan financiën voor bijvoorbeeld kosten van het OV.
    • Daarnaast zorg ik dat ik (of bij afwezigheid een collega) goed telefonisch bereikbaar ben tijdens de tandartsdag op zaterdag 26 maart.
    -

    Gegevens hulpverlener





    Gegevens cliënt















    Privacyverklaring

    Dit formulier is naar waarheid en in samenspraak met de cliënt en evt. partner ingevuld. Client heeft expliciet toestemming gegeven voor het verstrekken van zijn/haar persoonsgegevens aan het FBNR, Stichting Present, Stichting ANDERS, Stichting Verre Bergen en de benodigde tandarts. De cliënt verleent toestemming voor de verwerking van de ingevoerde gegevens. De client kan ten alle tijden aanvragen om de gegevens te laten verwijderen in de systemen van de organisaties.